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17/07/2017 -  tiempo  4' 38" - 2617 Visitas En un centro médico que no es prestador de la obra social Un fallo judicial obliga al IOSPER a pagar más de un millón de pesos por una neurocirugía
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El abogado del IOSPER aclaró que "al afiliado no se lo dejó sin cobertura".
Ante los cuestionamientos por la falta de cumplimiento de una sentencia judicial que obliga al Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (IOSPER) a pagar 1.020.000 pesos para cubrir la neurocirugía de un afiliado en un centro médico de Buenos Aires, el abogado del organismo, Cristian Espíndola, explicó que “al no tener el IOSPER un convenio con neurocirujanos, no dejamos de atender al afiliado sino que se lo deriva a la ciudad de Rosario”. Al respecto, especificó que “a la Obra Social derivar al afiliado a Rosario le sale 202.473 pesos, lo que hace una diferencia de cerca de 800 mil pesos” respecto del presupuesto que implica hacerlo en Buenos Aires. Asimismo, desestimó que el nosocomio elegido por el afiliado en Buenos Aires sea el único lugar en condiciones de realizar la cirugía y sostuvo que “si uno es afiliado a la Obra Social, corresponde que trabaje con nuestros prestadores, pero en este caso el afiliado ha tomado la decisión de ir a atenderse a Buenos Aires sin la derivación nuestra”. En ese marco, cuestionó que “hay una conducta social indebida de iniciar amparos contra el IOSPER” porque “la gente se piensa que esto es un Ministerio de Salud cuando esto es una obra social en la cual se deben respetar las normativas respecto de las prestaciones”. “Cuando uno es afiliado a una obra social sabe qué coberturas y prestaciones tiene y qué coberturas no tiene, y con qué prestadores trabaja la obra social”, manifestó.
En declaraciones realizadas al programa A Quien Corresponda (Radio De la Plaza), Espíndola explicó que “la situación se trata de una neurocirugía donde el afiliado plantea la necesidad de ser atendido en Buenos Aires y de un módulo con un neurocirujano con un presupuesto de 1.020.000 pesos”.

Explicitó que en la obra social “tenemos un presupuesto real de gastos sanatoriales por 494.600 pesos, sin IVA, los materiales de cirugía que comprenden una suma de 273.000 pesos más los presupuestos del neurocirujano que comprenden la suma de 242.000 pesos, lo que totaliza el 1.020.000 pesos, y la Justicia nos condena a pagar ese monto total”.

Ante esto, refirió que “al no tener el IOSPER un convenio con neurocirujanos, no dejamos de atender al afiliado sino que se lo deriva a la ciudad de Rosario o a otros lugares donde hay convenios o arreglos con los médicos en cuanto a las prestaciones”.

“Al afiliado no lo dejamos sin cobertura, pero tenemos presupuestos, y al momento en que el afiliado realiza la presentación junto a su abogado, desde la Obra Social hacemos una propuesta por los mismos gastos que tiene en cuanto a todo lo que comprendería el módulo, con cirugía, traslados y demás, y a la Obra Social le sale derivarlo a Rosario 202.473 pesos, lo que hace una diferencia de cerca de 800 mil pesos”, especificó.

El abogado, desestimó además que el nosocomio elegido por el afiliado en Buenos Aires sea el único lugar en condiciones de realizar la cirugía. “El afiliado ya ha solicitado todas las atenciones en Buenos Aires, pero dentro de la Obra Social tenemos convenios prestacionales o no, pero tenemos una derivación; con lo cual se trabaja con prestadores nuestros. Si uno es afiliado a la Obra Social, corresponde que trabaje con nuestros prestadores, por eso existe una cartilla de prestadores, pero en este caso el afiliado ha tomado la decisión de ir a atenderse a Buenos Aires sin la derivación nuestra”, explicó.

Reconoció que “estos son los conflictos que a diario debe afrontar la Obra Social debido a la auto-derivación donde el afiliado viene directamente con presupuestos, en este caso por 1.020.000 pesos que no se corresponde con los valores que nosotros estamos manejando con los prestadores”.

Ante esto, criticó que “estos fallos abren la puerta a otras cosas, que hacen un perjuicio a la Obra Social y a su presupuesto”.

Respecto de la presentación judicial, dijo que “el recurso de amparo se realizó este mes y la sentencia quedó firme la semana pasada, pero primero se había intimado administrativamente”. “En ese momento, cuando se presentó el presupuesto del afiliado tuvo una respuesta inmediata del IOSPER”, aclaró.

“Desde el momento en que se planteó el trámite administrativo, IOSPER comunica y hace la propuesta, y el afiliado acepta la propuesta o no; como en este caso que recurre a la vía del amparo. Ante el fallo judicial se debe hacer lugar, aunque en primera instancia se apeló la decisión judicial y luego resolvió el Superior Tribunal”, explicó.

En este marco, admitió que las presentaciones de amparo “son numerosas”, pero aclaró que “en general han sido a favor del IOSPER” y cuestionó que “hay una conducta social de iniciar amparos contra el IOSPER”. “En comparación con otras obras sociales, no hay tantos amparos; pero sucede que la gente se piensa que esto es un Ministerio de Salud cuando esto es una obra social en la cual se deben respetar las normativas respecto de las prestaciones. Cuando uno es afiliado a una obra social sabe qué coberturas y prestaciones tiene y qué coberturas no tiene, y con qué prestadores trabaja la obra social”, manifestó.

“Hay una conducta indebida de la gente y de los abogados respecto de los amparo, pero hoy tenemos sentencias de primera instancia y del Superior Tribunal a favor del IOSPER, y ha bajado notablemente la cantidad de amparos; por eso muchas veces la información que llega a las redes sociales no es cierta”, señaló.

“Esta Obra Social viene cumpliendo, y en este caso particular estamos condenados a pagar más de un millón de pesos cuando en realidad al afiliado no se le dejó sin cobertura, sino que le estábamos dando la misma cobertura a valores totalmente diferentes. Somos una de las Obras Sociales que más cobertura está dando en toda la provincia”.

“Lo mismo sucede con las coberturas de discapacidad, donde notablemente se redujeron los amparos y la cobertura que está dando el IOSPER no tiene comparación con la que dan las prepagas”, ejemplificó.

Respecto de la elección del médico, sostuvo que “la Obra Social trabaja con prestadores, con lo cual si alguien tiene un médico de confianza, antes de hacerse atender debe averiguar si es prestador o no de la Obra Social”. “Primero hay que ver en la cartilla de prestadores si el médico que se elige es prestador o no de la Obra Social, y en el caso de que el especialista no esté como prestador, automáticamente está el área de derivaciones, mediante la cual se deriva al afiliado”, aclaró.
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